נפגע עבודה שכבר נקבעה לו בעבר דרגת נכות רפואית אינו חייב להישאר עם אותה קביעה לנצח. כאשר מצבו הרפואי מחמיר, או כאשר מתגלה פגימה חדשה הקשורה לפגיעה שהוכרה, החוק מאפשר לפתוח את הנושא מחדש באמצעות הליך של דיון מחדש בדרגת הנכות. ההליך הזה מוכר בפועל כ"תביעה להחמרת מצב", והוא מוסדר בעיקר בתקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). במקביל, קיימת גם אפשרות לדיון מחדש ביוזמת רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי לפי תקנה 37.
תביעה להחמרת מצב היא בקשה לקבוע מחדש את דרגת הנכות של נפגע עבודה לאחר שכבר ניתנה בעבר החלטה רפואית בעניינו. לפי תקנה 36, אם עברו שישה חודשים מאז שנקבעה לאחרונה דרגת הנכות, ורופא שאושר לכך אישר בכתב כי הפגימה שהוכרה הוחמרה או שנתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעה מחדש של דרגת נכותו. התקנה גם מאפשרת, בהסכמת רופא מוסמך, לקיים את הדיון מחדש אף לפני תום ששת החודשים. במילים פשוטות, לא די בטענה כללית שהמצב החמיר. צריך להגיש בקשה מסודרת, ובצדה אישור רפואי מתאים שמבסס גם את עצם ההחמרה וגם את הקשר שלה לפגיעה בעבודה. טופס ההחמרה העדכני של הביטוח הלאומי אכן מוגדר כאישור לפי תקנה 36, ונועד למילוי על ידי רופא מאושר מקופת החולים.
לפני שמגישים תביעה להחמרת מצב, חשוב לבדוק אם מתקיימים תנאי הבסיס. התנאי הראשון הוא חלוף שישה חודשים מאז הקביעה האחרונה של דרגת הנכות, גם אם אותה נכות נקבעה לתקופה קצובה. זהו הכלל בתקנה 36, לצד החריג המאפשר דיון מוקדם יותר בהסכמת רופא מוסמך. (Nevo)התנאי השני הוא הגשת מסמכים מתאימים. בפועל, הביטוח הלאומי דורש טופס תביעה לדיון מחדש יחד עם תעודה רפואית המעידה על החמרה במצב הרפואי כתוצאה מפגיעה בעבודה. בלי אישור כזה, ההליך לא מתקדם לוועדה רפואית. המשמעות המעשית ברורה: מי שמבקש החמרת מצב צריך לבנות את הבקשה נכון כבר בשלב הראשון. לא רק לצרף מסמכים רפואיים כלליים, אלא לדאוג למסמך חד שמדבר בשפה שהמל"ל מחפש. החמרה רפואית. קשר לפגיעה שהוכרה. ותמונה עדכנית של המצב.
כאשר הוועדה מתכנסת לדון בבקשה שהגיש הנפגע, היא בוחנת אם אכן חלה החמרה במצבו הרפואי עקב התאונה, או אם נתגלתה פגימה חדשה הקשורה לפגיעה בעבודה. אם מדובר בפגימה חדשה, על הוועדה לקבוע גם את שאלת הקשר הסיבתי בינה לבין התאונה. חוזר פנימי של הביטוח הלאומי אף נותן דוגמה מפורשת למצב שבו הוכרה בעבר צלקת, ובהמשך מוגשת החמרה בגין מצב נפשי. במקרה כזה הוועדה צריכה להכריע אם המצב הנפשי קשור לתאונה ואם כן, לקבוע את הנכות בהתאם. עם זאת, אם הוועדה מוצאת שההחמרה אינה קשורה לתאונה שהוכרה, עליה לקבוע שלא חלה החמרה כתוצאה מהתאונה ולנמק את החלטתה. ואם היא סבורה שלא חלה החמרה כלל, גם אז עליה לנמק.
זהו אחד הכללים החשובים ביותר בהליך החמרת מצב לפי תקנה 36. כאשר התביעה מוגשת ביוזמת הנפגע, הוועדה הרפואית אינה רשאית להקטין את דרגת הנכות הקיימת. גם אם לדעת הוועדה מצבו של הנפגע דווקא השתפר, היא יכולה לציין זאת בפרוטוקול, אך עליה להשאיר את דרגת הנכות בעינה. חוזר הביטוח הלאומי מבהיר זאת במפורש. לכלל הזה יש משמעות מעשית עצומה. הוא מסיר חלק גדול מהחשש של נפגעים מלפתוח את מצבם מחדש כאשר קיימת החמרה אמיתית. בתביעה לפי תקנה 36, עצם הפנייה להחמרת מצב אינה אמורה לחשוף את הנפגע להקטנת הנכות שכבר נקבעה לו.
גם כאן קיימים גבולות ברורים לסמכות הוועדה. לפי חוזר הביטוח הלאומי, אין בסמכות הוועדה לקבוע קשר סיבתי לפגימה שהקשר אליה נדחה בעבר. מנגד, אין בסמכותה לשלול קשר סיבתי שכבר נקבע בעבר. כלומר, הליך החמרת מצב אינו מסלול עוקף להכרעה מחודשת במה שכבר הוכרע נגד הנפגע, אך גם לא כלי לביטול הכרה קודמת שניתנה לו. המשמעות היא שבניית התביעה צריכה להיות חכמה ומדויקת. אם מדובר בהחמרה של פגימה מוכרת, יש להתמקד בהחמרה. אם מדובר בפגימה חדשה, יש לחדד את הקשר שלה לתאונה. ואם מדובר בפגימה שנדחתה בעבר, צריך להבין מראש שהמסלול של תקנה 36 לא תמיד יפתור את הבעיה.
אם בעבר הופחתה מדרגת הנכות של הנפגע נכות בגין מצב קודם, הוועדה שדנה בהחמרת מצב חייבת להמשיך ולהפחית את אותו מצב קודם באותו שיעור שהופחת בעבר. מנגד, הוועדה אינה רשאית להפחית מצב קודם אם הוא לא הופחת קודם לכן, למעט מקרה של פגימה חדשה שביחס אליה קיים מידע על מצב קודם. כך קובע במפורש חוזר הביטוח הלאומי. זו נקודה חשובה מאוד בפרקטיקה. הרבה פעמים עיקר המחלוקת אינו רק אם יש החמרה, אלא על איזה בסיס יחושבו האחוזים לאחריה. במקום שבו כבר בוצע ניכוי מצב קודם, הוועדה לא מתחילה "דף חדש". היא ממשיכה עם אותו מנגנון ניכוי.
תקנה 15 עוסקת בהגדלת דרגת הנכות כאשר הנכות פוגעת בכושר החזרה לעבודה או מביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסות. לפי חוזר הביטוח הלאומי בנושא תקנה 15, בדיון מחדש לפי תקנה 36 הוועדה רשאית לשקול שימוש בתקנה 15 רק אם קיימת החמרה במצב הנכות הרפואית. אם לא חלה החמרה רפואית, הוועדה אינה רשאית להפעיל את תקנה 15 רק בשל טענה לירידה בהכנסות, ובמקרה כזה מופנה הנפגע למסלול אחר. כאשר הוועדה כן קובעת שקיימת החמרה, היא צריכה לקבוע מחדש את דרגת הנכות ולשקול מחדש גם את הפעלת תקנה 15, בלי קשר לשאלה אם התקנה הופעלה בעבר. חוזר הביטוח הלאומי מוסיף שכאשר הנכות החדשה לאחר ההחמרה אינה מצדיקה עוד את אותה הגדלה מכוח תקנה 15, עדיין דרגת הנכות הכוללת החדשה לא תפחת מסך כל הנכות הקודמת. זהו כלל חשוב מאוד מבחינה כלכלית. המשמעות היא שגם אם חל שינוי בנסיבות התעסוקתיות, עצם הגשת ההחמרה לא אמורה להוריד את הנפגע מתחת לרמת הנכות הכוללת שכבר הייתה לו קודם.
תקנה 37א קובעת כלל ברור: דרגת נכות מחדש לפי תקנות 36 או 37 לא תיקבע בעד התקופה שלפני מועד הגשת הבקשה לקביעה מחדש. כלומר, ככלל, תחילת הנכות המעודכנת תהיה ממועד הגשת התביעה להחמרת מצב, ולא עבור תקופה מוקדמת יותר. (Nevo)לכלל הזה יש חריג חשוב. אם הוועדה קובעת שהנפגע היה מאושפז בבית חולים כתוצאה מההחמרה או מפגימה חדשה שנתגלתה, ניתן לקבוע את דרגת הנכות מחדש החל מיום האשפוז, ובלבד שהבקשה הוגשה בתוך 90 ימים ממועד השחרור מבית החולים. (Nevo)לכן, מבחינה מעשית, יש חשיבות גדולה למהירות. נפגע שממתין חודשים ארוכים עם הגשת הבקשה עלול להפסיד כסף רטרואקטיבי, גם אם בסוף יוכיח החמרה רפואית אמיתית.
תקנה 36 היא מסלול של דיון מחדש ביוזמת הנפגע. תקנה 37 היא מסלול של דיון מחדש ביוזמת רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי. גם כאן נדרש שיחלפו שישה חודשים מהקביעה האחרונה, אך כאשר ההליך נפתח לפי תקנה 37, הוועדה הרפואית רשאית להגדיל את דרגת הנכות, להשאירה ללא שינוי, או להקטינה בהתאם לממצאיה. זהו ההבדל המשמעותי ביותר בין שני המסלולים. (Nevo)כלומר, בעוד שבתביעה להחמרת מצב שמוגשת על ידי הנפגע קיימת הגנה מפני הפחתת נכות, בדיון מחדש שנפתח על ידי רופא המוסד אין הגנה כזו. לכן חשוב מאוד להבין באיזה מסלול מתנהל הדיון, ומה המקור להזמנה לוועדה.
מ-1 במרץ 2022 נכנס לתוקף סעיף ליקוי 92, שהוא סעיף חדש העוסק בפיברומיאלגיה, והוא חל גם בקביעות נכות של נפגעי עבודה. לפי חוזרי הביטוח הלאומי, סעיף 92 נועד לאפשר מבט הוליסטי על ההשפעה התפקודית של פיברומיאלגיה, והוא החליף בפועל את ההסתמכות הרווחת על סעיפים מותאמים כמו סעיף 35. (www.btl.gov.il)הביטוח הלאומי גם מציין כי בשאלת הקשר הסיבתי לפיברומיאלגיה אין הסכמה מוחלטת בין המומחים, אך הגישה הרווחת היא שהתסמונת יכולה להופיע אצל אדם פגיע לאחר טריגר סביבתי, ובכלל זה טראומה פיזית, במיוחד תאונת דרכים עם תסמונת צליפת שוט. עוד צוין כי לפי המחקרים, תסמונת הכאב מופיעה בדרך כלל עד שישה חודשים לאחר הטראומה.מבחינת החמרת מצב, העיקרון המגן של תקנה 36 נשאר בעינו גם כאן. אם מדובר בבקשה שמוגשת על ידי הנפגע, הוועדה אינה רשאית להפחית את דרגת הנכות הקיימת רק מעצם הגשת הבקשה. לכן, בתיקי פיברומיאלגיה, גם כאשר סעיף 92 הוא סעיף הליקוי הרלוונטי כיום, עצם הכישלון להוכיח החמרה אינו אמור להביא להפחתת הנכות הקיימת במסגרת הליך לפי תקנה 36. (www.btl.gov.il)
הטעות הראשונה היא להגיש מוקדם מדי, בלי לבדוק אם חלפו שישה חודשים ובלי אישור החמרה מסודר.
הטעות השנייה היא להגיש חומר רפואי שמוכיח כאב או קושי, אבל לא קושר אותם במפורש לפגיעה בעבודה.
הטעות השלישית היא להתמקד רק בתלונות, בלי להראות שינוי אובייקטיבי, טיפולים חדשים, החמרה תפקודית, בדיקות עדכניות או מסמכים שמצביעים על החמרה ממשית.
הטעות הרביעית היא לשכוח את השאלה התעסוקתית. כאשר קיימת החמרה רפואית, צריך לבחון מחדש גם את תקנה 15 ולא להשאיר את הסוגיה הזו "באוויר".
תביעה להחמרת מצב בנכות מעבודה היא כלי חשוב מאוד עבור נפגעי עבודה שמצבם הרפואי החמיר לאחר שכבר נקבעה להם נכות. זהו לא הליך טכני בלבד, אלא מהלך שיכול להשפיע ישירות על אחוזי הנכות, על גובה הקצבה, על תחילת הזכאות ועל ההכרה בפגימות נוספות שנולדו מתוך הפגיעה המקורית. (Nevo)תקנה 36 מעניקה לנפגע מסלול מוגן יחסית, משום שהוועדה אינה רשאית להפחית את נכותו הקיימת רק מפני שביקש דיון מחדש. תקנה 37, לעומת זאת, היא מסלול שונה לגמרי, שבו הוועדה כן רשאית גם להקטין את הנכות. לכן חשוב להבין היטב מהו המסלול, להגיש את הבקשה בזמן, לצרף אישור רפואי מדויק, ולבנות את התיק כך שהוועדה תראה לא רק שיש תלונות, אלא שיש החמרה רפואית ותפקודית אמיתית הקשורה לפגיעה בעבודה. (www.btl.gov.il)עו"ד שהם סרבר
עוסקת בנזקי גוף, ביטוח לאומי ותאונות, ומלווה נפגעי עבודה בבניית תביעות מדויקות להכרה, לקביעת נכות, להחמרת מצב ולמיצוי מלוא הזכויות מול הביטוח הלאומי.אני יכול להכין לך עכשיו גם גרסה שיווקית יותר לאתר, או גרסת פוסט/קרוסלה לרשתות על אותו נושא.
